Pour que votre vous et votre MERCEDES-BENZ W124 ne soyez plus seuls !
 
 
Formulaire d'adhésion à l'@micale des Mercedes w124 - Association loi 1901
Montant de la cotisation annuelle: 30€
 
En devenant adhérent à l'@micale des Mercedes w124, je m'engage à maintenir ou remettre dans son état d'origine ma Mercedes, la préserver des épreuves du temps, l'entretenir avec des pièces d'origine (Mercedes ou OEM des équipementiers 1ère monte) ainsi qu'à ne pas modifier ses caractéristiques techniques homologuées. D'une manière générale les modifications non conformes à la carte grise sont interdites au sein du club. L'amicale se réserve le droit de refuser ou d'annuler une adhésion si un véhicule présente un aspect différent de celui d’origine ou si son propriétaire ne partage pas la philosophie du club.

Je reconnais avoir lu et accepté le règlement intérieur du club.
 
Il est possible d'adhérer même si vous ne possédez pas encore de Mercedes w124
 
Remplir les informations en minuscule !
 
Pseudo sur le forum: (max 15 caractères)
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Pays :
E-mail :
Date de naissance : Format : jj/mm/aaaa
Profession :
Tel. domicile :
Tel. mobile :
   
Mot de passe souhaité pour vos avantages club (max 8 caractères) : Idéalement le même mot de passe accès privé, mail, forum !
   
 
Modèle (200E, 300CE, E300 etc.)
Carburant*
N° de série sur la carte grise
Date de mise en circulation jj/mm/aaaa
Kilométrage
1
Essence: Diesel:
WDB
Km
2
Essence: Diesel:
WDB
Km
3
Essence: Diesel:
WDB
Km
4
Essence: Diesel:
WDB
Km
* Le club n'accepte pas les Mercedes qui fonctionnent avec un autre carburant que le Diesel ou l'essence (GPL, E85, Huile végétale etc.)
   
Photo obligatoire de votre w124
(format jpg 5Mo Max) : 		(ou par mail à : w124@w124.org)
   
Annuaire du club : Les informations suivantes : prénom + téléphone portable + département + véhicule seront consultables en ligne uniquement par les adhérents du club. Si vous ne souhaitez pas figurer dans cet annuaire veuillez nous contacter.
Fichier partenaires : Vos coordonnées sont transmises à nos partenaires afin que vous puissiez bénéficier de leurs conditions "club". Si vous ne souhaitez pas figurer dans ce fichier veuillez nous contacter.
   
Commentaires :
   
Casquette w124.org / Mannes (8€)
Sticker pour lunette arrière (3,50€)
Porte carte-grise (11,50€)
Mug (15€)
Oui:
Oui:
Oui:
Oui:
Porte-clefs (8€)
Disque de stationnement (6€)
Ecusson thermocollant (6€)
Autocollant parebrise (4€)
Oui:
Oui:
Oui:
Oui:
     
Option n° 1 = Abonnement à la revue Etoiles passion à 20€ au lieu de 24€ Non : / Oui :
   
Option n° 2 = Abonnement à la revue Youngtimers à 30€ au lieu de 38€ Non : / Oui :
   
Règlement : Paypal: Chèque:
   
 
Une fois votre bulletin validé le secrétariat vous enverra, le cas échéant, une demande de paiement électronique par PAYPAL
Si vous souhaitez régler par chèque, n'oubliez pas d'attendre la validation de votre demande avant de l'envoyer à l'ordre de:

Amicale w124.org - BP 60027 - 78630 ORGEVAL
 
 
Pour devenir adhérent vous devez avoir un accès à Internet ainsi qu'une adresse mail valide. Si vous êtes propriétaire d'une w124 vous devez joindre une photo du véhicule à la demande d'adhésion afin que nous puissions vérifier qu'il répond bien aux critères d'admission du club. Si ces conditions ne sont pas remplies nous ne donnerons pas suite à votre demande d’adhésion.
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l’association. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez nous contacter par mail à l'adresse de l'amicale : w124@w124.org
 
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